Assegurança mèdica a Andorra: cobertures de salut

En articles anteriors explicàvem el funcionament de la seguretat social andorrana o Caixa Andorrana de Seguretat Social (CASS), així com de la sanitat a Andorra, on expliquem que es tracta d'un sistema de copagament on la CASS es fa càrrec de la major part dels costos (66%, 75%, 90% o 100%) mentre que lusuari ha de sufragar la resta de la seva butxaca quan s'accedeix a serveis convencionats per la via preferent o 33% i 40% quan s'accedeix a serveis no convencionats o per la via no preferent (recomanem llegir els articles esmentats).

És per això que molta gent resident andorrana que no vol ser partícip d'un sistema de copagament, contracta una assegurança privada andorrà per així estar coberta amb el 100% i tenir la sanitat «gratuïta» a efectes pràctics. D'altra banda, com esmentem als nostres articles sobre les maneres de viure a Andorra i sobre els permisos de residència andorrans, els residents passius poden contractar una assegurança privada de sanitat, invalidesa i vellesa i no cotitzar a la CASS.

Això és degut a que aquest permís de residència passiva autoritza a residir però no a treballar al Principat, i per tant no exerceixen activitat econòmica, que és el requisit que obliga a cotitzar. Així doncs, en aquest article tractarem aquests dos tipus d'assegurança de salut: les assegurances complementàries de la CASS i les assegurances privades per a residents passius per a aquells que tenen residència i viuen a Andorra.

Funcionament de la CASS i les assegurances mèdiques complementàries

Per entendre bé el funcionament de les assegurances complementàries, primer cal comprendre bé el funcionament de la CASS en matèria sanitària. Com explicàvem al nostre article sobre la sanitat, la seguretat social andorrana en general cobreix el 66%, 75% o el 90% de les despeses sanitàries segons la tipologia dels serveis rebuts. Això no obstant, això només passa quan s'accedeix a la sanitat per la via preferent, és a dir a través del metge referent o metge de capçalera, com comentem en el mateix article. En cas de no accedir-hi mitjançant la via preferent, la CASS penalitza l'usuari sufragant només el 33% o el 40%.

Doncs bé, les assegurances complementàries en general solen actuar com si sempre se seguís la via preferent, de manera que si la CASS abona una quantitat monetària determinada, l'assegurança abona la part corresponent al 10%, 25% o 33% segons el servei al qual s'hagi accedit. Per exemple, si s'accedeix a una visita mèdica per via preferent i el cost és de 100€ per simplificar, la CASS abona 75€ i per tant l'assegurança, sabent que el servei és una visita mèdica, calcula que ha de retornar al usuari una tercera part del que la CASS abona, és a dir el 25% restant, que són 25€. Així, el cost suportat per l'usuari és 0€.

Tot i això, si s'accedeix a una visita mèdica per la via no preferent (per exemple a un especialista directament) amb un valor de 100€, la CASS només abona el 33% dels costos (33€) i l'assegurança sabent que és un servei de visita mèdica calcula i abona la tercera part del que ha abonat la CASS per fer el 25% restant (11€), de manera que el cost sufragat per la CASS i l'assegurança és en total de 44€ i l'usuari ha de suportar 56 € (és a dir, el 56%) dels costos sanitaris totals. Per això és important que qualsevol servei es demani mitjançant la via preferent en cas de no estar cobert per la via no preferent.

Tramitació automàtica

Cal destacar que el funcionament de les assegurances complementàries és tal perquè SUPÒSIMENT és automàtic. Quan la CASS rep una ordre o notificació de reemborsament d'algun servei sanitari, automàticament també es dóna la notificació a l'asseguradora perquè aboni la part corresponent. Per tant, amb l'ús de la sanitat a Andorra els imports es cobren automàticament sense haver de fer cap tramitació, ja que a l'alta de la pòlissa de l'assegurança es fa una tramitació a la CASS perquè el funcionament sigui aquest de forma automàtica.

Diem que suposadament és automàtic perquè després resulta que les asseguradores, com sempre, actuen com a estafadors i es resisteixen a fer-ho automàtic ia tornar les coses. Poden al·legar errors, exigir tota la documentació del món, dir que això és una patologia preexistent i en general fer perdre el temps al client que vol que li reemborsin allò que li haurien de reemborsar.

Les excepcions a això ocorren quan la CASS no és notificada de la despesa sanitària empresa. I això passa en serveis d'urgències, ja que l'usuari abona directament només la part que li correspon i, com que la CASS no ha d'abonar cap reemborsament, no se li notifica. Per tant a Urgències sí que cal lliurar la factura i l'informe d'alta a l'asseguradora perquè efectuï el reemborsament. Com veurem al següent apartat, això és el que fa que la burocràcia a l'atenció sanitària a l'estranger sigui pesada, ja que no funciona de forma automàtica perquè es realitza fora del sistema de la CASS.

L'assistència sanitària a l'estranger

El problema ve amb lassistència sanitària a Espanya, França o Portugal. Andorra té convenis de seguretat social amb aquests països, de manera que portant el volant sanitari de vacances de la CASS a Espanya un cotitzant de la CASS té cobertura mèdica. Tot i això, en accedir a una visita o consulta mèdica en aquests països s'accedeix sense passar per la via preferent, ja que el metge de capçalera és a Andorra, amb la qual cosa la CASS aplica les penalitzacions corresponents a la via no preferent i l'asseguradora també de la manera que hem vist a l'anterior paràgraf.

En aquest procediment se n'exceptuen els accidents i les urgències, que com ja indiquem al nostre article sobre la sanitat, impliquen accés per la via preferent i per tant si amb el volant de la CASS en mà accedim a Urgències mèdiques a Espanya França o Portugal la CASS sufraga la seva part corresponent i l'asseguradora la seva, quedant per tant coberts al 100% dels costos sanitaris.

No obstant això, cal destacar que, si l'import facturat no és gaire gran, com que el procés es realitza fora del sistema de la CASS primer es factura a l'usuari el 100% de les despeses i després, quan torna a Andorra, amb tota la documentació a la mà, ha d'anar a la CASS ia l'asseguradora personalment perquè, després de tota la burocràcia pertinent i passats segurament dos o tres mesos, se li tornin les despeses sanitàries.

Si l'import és molt gran en canvi el centre sanitari en qüestió en principi es posa en contacte amb la CASS per telèfon o altres per solucionar-ho directament i així es realitza tot de forma automàtica i l'usuari no ha de sufragar els costos sanitaris assumits. En general, és aquesta burocràcia juntament amb la major llibertat de metge i altres serveis el que fa que hi hagi assegurances complementàries de la CASS ampliades, com veurem més endavant.

El servei del quadre mèdic

A causa d'aquest procés burocràtic i feixuc en què consisteix obtenir assistència mèdica a l'estranger, hi ha assegurances que ofereixen serveis addicionals al complement bàsic de la CASS, incloent-hi assistència directa a l'anomenat quadre mèdic de l'asseguradora. Aquest quadre mèdic consisteix que l'asseguradora en qüestió té convencionats una sèrie de centres, clíniques i professionals sanitaris als quals es pot accedir sol i simplement amb la targeta de lempresa asseguradora, quedant tot cobert directament.

Cada asseguradora té el seu propi quadre mèdic particular i l'objectiu és evitar al client aquesta burocràcia i així accedir directament als serveis sanitaris que necessiti.

Assegurança mèdica complementària de la CASS

Aquest tipus d'assegurances, com el seu nom indica, actuen com complementaris a la cobertura mèdica que ofereix la CASS. Encara que com veurem cada assegurança de les diferents companyies és diferents, en general el funcionament és que per cada unitat monetària que la CASS abona a l'usuari per un servei determinat, l'asseguradora aporta el percentatge corresponent al tipus de servei que, a la via preferent ia Andorra, cobriria fins al 100% dels costos mèdics suportats, com hem esmentat anteriorment.

• DKV Complement CASS: a més de servir com a complement de la CASS, inclou altres serveis com cobertura dental, neteges de boca suposadament il·limitades o programes preventius (salut infantil, salut coronària, càncer de la dona, colorectal i prostàtic, diabetis i accident cardiovascular. Els seus períodes de carència (temps des que es contracta l'assegurança per rebre determinats serveis mèdics) són de 6 mesos per a intervencions quirúrgiques i hospitalització i 10 mesos per a part o cesària, exceptuant accidents i casos d'urgència vital, i res per a la resta. -45€ mensuals.
• DKV Complement CASS Plus: inclou tot això ia més el quadre ampli clínic convencionat i concertat de DKV a Espanya (al qual es pot acudir sense límits i sense reemborsament ni abonament de factura, simplement presentant la targeta de DKV). També inclou assistència mundial d'urgència en viatges de fins a 180 dies i amb límit de 20.000€, segona opinió mèdica, i una sèrie de serveis de salut digital consistents a: centralització d'expedient virtual, digital doctor 24h, consultes virtuals d'especialistes, xat amb coach, diari i carpeta personal de salut, i altres serveis a l'app de DKV. El cost de la pòlissa és de 70-80€ mensuals, encara que depèn de l'edat i pot ser més gran.
• Crèditsalut: és l'assegurança complementa de la CASS més bàsica del Crèdit Andorrà. És per a aquells usuaris que utilitzen la Via Preferent del metge de capçalera, es pot contractar de forma individual o familiar (amb descompte), inclou cobertures per homeopatia, logopèdia, ortòpsia, psiquiatria, ortopèdia, pròtesis internes, ortodòncia i pròtesis dentals i inclou un petita assegurança de vida de 6.000€ ampliable a 60.000€ per l'usuari assegurat. El seu preu individual és de 30-35€ i tenint compte bancari al banc es gaudeix d'un 10% de descompte sobre la quota durant els 6 primers mesos. El període de carència és de 30 dies per a l'assistència sanitària, 6 mesos per a ortopèdia, pròtesis i ortodòncia i 10 mesos per a maternitat.
• Crèditsalut Plus: inclou, a més de tot això, cobertura total a la via no preferent i en serveis no concertats amb la CASS. El preu individual és d'aproximadament 40€ mensuals. Cal destacar també que a tots els productes de Crèdit es pot contractar també l'accés directe al quadre mèdic de Crèdit Andorrà a Espanya per 11,48€ al mes, per estar cobert còmodament a aquest país.
• Crèdit PIAM (Pla Integral d'Assistència Mèdica): Com el seu nom indica és el producte més ampli de Crèdit Andorrà. Inclou llibertat plena d'elecció de metge sense límits geogràfics od'especialitat i tant dins com fora de la via preferent, i també àmplies cobertures de maternitat, malalties greus i malformacions i defunció. La prima és de 70-80 € mensuals.
• Assegur Salut Bàsic: de nou és el producte de complementació de la CASS més bàsic d'Assegur, i també inclou fins a 10.000€ per malalties pediàtriques i pediatre online, medicina preventiva i doctor online, serveis d'òptica i ortodòncia i assegurança per mort i invalidesa de 30.000€. A més, se li pot adherir un complement de baixa laboral per complementar les prestacions de la CASS. La seva cosina també és de 40-45€.
• Assegur Salut Plus: inclou el quadre mèdic d'Assegur a Catalunya i les Balears per poder accedir als centres concertats amb l'asseguradora directament, sense burocràcia i sense avançar cap import. La prima és d'uns 70€ mensuals.
• Assegur Salut VIP: inclou, a més a més del bàsic (no el Plus) la lliure elecció d'especialistes i Centres Mèdics amb un reemborsament del 90% de la despesa real amb certs límits. La prima és d'uns 80€ mensuals. Es pot combinar amb el plus sota una prima de pòlissa d'uns 105-110€ mensuals.
• AndSalut: es tracta de les assegurances de salut de Andbank. Disposa de tres modalitats, al seu torn: el bàsic, que cobreix precisament el 25% als serveis concertats de la CASS, l'Òptima, que a més cobreix actes no inclosos per la CASS, com les pròtesis dentals, òptica o sessions de quiropràctica i osteopatia i el Plus, amb plena llibertat d'elecció de metges i hospitals, sense límit geogràfic o especialitat.
• També tenen disponibles les assegurances d'ASSAP, per exemple el Complement CASS Bàsic d'ASSAP que cobreix simplement la part no subvencionada de la seguretat social i el Complement CASS Ampliat que inclou, novament, el quadre mèdic d'ASSAP a Espanya per poder accedir directament als seus centres concertats.
• Finalment hi ha altres assegurances més, com el Integral Activa de Vital Assegurances, que inclou el quadre mèdic de Vital Assegurances a Catalunya o l'assegurança Salut de Morabanc i també el Salut Premium, amb característiques similars als anteriors.

Com veiem hi ha una àmplia oferta per triar i, si bé tots són força similars, difereixen en alguns detalls entre ells, des del preu fins a determinats serveis. En general, el primer que haurien de reflexionar si residiran a Andorra de forma activa ia cotitzar a la CASS és si volen una assegurança de complement bàsic (el cost sol rondar els 40€ mensuals) o una assegurança ampliada, amb quadre mèdic a l'estranger per evitar burocràcia i poder triar especialistes més prestigiosos (amb assegurances que solen costar uns 80€ mensuals). A partir d'aquí ja és comparar els diferents tipus d'assegurances i triar-ne el més convenient.

Si volen tenir assistència obtenint informació i comparant les diferents assegurances de les diferents companyies o simplement no volen perdre tant de temps veient i comparant informació, els recomanem utilitzar el comparador d'assegurances TotSegur, el comparador d'assegurances andorrà, on els guiaran de forma correcta per diferents assegurances explicant-los el seu funcionament i els tramitaran tot allò necessari per a la pòlissa de forma automàtica.

Assegurança de salut per a residents passius a Andorra

Com dèiem anteriorment, els titulars d'un permís de residència passiva o no lucrativa a Andorra han de tenir contractada una assegurança de malaltia, invalidesa i vellesa de conformitat amb el requeriment de l'article 3 del Reglament que desenvolupa la Llei de Residències Passives (BOPA núm. 32/1997) per poder establir-se al país com a tals. És per això que les companyies d'assegurances ofereixen productes específics per a aquest tipus de persones que justament s'estableix a la legislació andorrana com a tals i que serveixen per poder demostrar que s'està cobert i així obtenir la residència passiva.

Aquest tipus de productes, per tant, està pensant per a persones que no cotitzen a la seguretat social andorrana (a la CASS) i per tant no tenen, en principi, cap cobertura sanitària a Andorra. A més, com que la residència passiva està pensada en general per a gent que sol viatjar, inclouen també assistència en viatge i cobertura mèdica mundial, així com un quadre mèdic exhaust i variat.

El funcionament més bàsic daquest tipus dassegurances és que reemborsen els serveis consumits segons les tarifes de la CASS. Perquè un determinat centre, servei o professional pugui atorgar-se a través de la seguretat social andorrana com a convencionat, ha de subscriure una sèrie de condicions i requisits, entre els quals hi ha una sèrie de tarifes a les quals s'han d'acollir els professionals per cada determinat servei atorgat.

Doncs bé, les assegurances per a residents passius bàsics funcionen sufragant el 100% del cost sanitari equivalent a la tarifa CASS per al servei sanitari determinat que s'ha emprès. Per exemple, si es fa una visita mèdica la tarifa CASS de la qual és de 100€ i el cost del servei contractat és de 120€, l'asseguradora sufragaria els 100€ corresponents a la tarifa CASS per a aquest determinat servei.

A la pràctica el que això significa és que l'usuari d'aquest tipus d'assegurances privades té coberta la sanitat de manera similar a les persones que cotitzen a la CASS i tenen contractada una assegurança complementària a la CASS. Per descomptat, igualment tenen alguns serveis addicionals i hi ha assegurances ampliades per a aquelles persones que requereixen més cobertura, però el funcionament més bàsic és el fins ara explicat.

• Assistència sanitària per a residents passius de Crèdit Andorrà: és l'assegurança bàsica per a residents passius d'aquesta entitat bancària. Per tant, reemborsa les despeses realitzades al Principat d'Andorra segons tarifes CASS i hospitalització amb certs límits. Inclou també assegurança de vida de 600€, cobertura d'ambulància de 600€ i el 50% de les despeses odontològiques. A l'enllaç podeu veure la fitxa per a més informació i contactar-los també amb aquesta finalitat.
• Assistència sanitària mundial per a residents passius de Crèdit Andorrà: Aquesta assegurança té, a més de la inclosa en el bàsic, cobertura de reemborsament mundial, accés a un ampli quadre mèdic a Espanya i assistència en viatge mundial amb un límit de 240.000€ anuals. També inclou cobertura de vida de 6.000 a 30.000 € i altres serveis que podeu veure a l'enllaç.
• A la asseguradora ASSAP separen les obligacions dels residents passius en dos productes diferents: l'assegurança mèdica per una banda i l'assegurança d'invalidesa i jubilació de l'altra, com podem llegir i obtenir més informació aquí. Contactant amb ells podran assessorar millor sobre els seus productes.
• El assegurança per a residents passius d'Assegur inclouen també una petita assegurança dental, orientació telefònica, servei d'advocats i serveis de posthospitalització.

Finalment i de nou, recomanem en cas de confusió acudir al comparador d'assegurances TotSegur per a assegurances de residència passiva també, ja que allí podran assessorar-los i guiar-los en algunes diferents assegurances i explicar-los millor el seu funcionament així com tramitar-los tot el necessari per a la pòlissa, perquè així ja més endavant puguin si volen anar pel seu compte i sota el seu informació.

Recordem que al nostre despatx estem especialitzats en l'establiment de persones emprenedores i de gran capital i negocis al Principat d'Andorra, i comptem amb els millors experts per establir-se mitjançant la constitució duna empresa o la tramitació duna residència passiva, incloent assessorament fiscal mundial. Podeu contactar-nos aquí i explicar-nos el seu cas.